آنچه باید از روانشناسی بدانیم

مشکلات خواب رفتاری (بی خوابی رفتاری) در کودکان شامل امتناع یا مقاومت قبل از خواب، تاخیر در شروع خواب و بیداری های طولانی شبانه است که نیاز به مداخله والدین دارد. همه این مسائل در جمعیت اطفال رایج است و اغلب بر کیفیت زندگی کودکان و مراقبان تأثیر منفی می گذارد. در حالی که اکثر کودکان گهگاهی بی خوابی گذرا را تجربه می کنند، بی خوابی پایدارتر خطر افزایش مشکلات خلقی و رفتاری، افت تحصیلی و حتی بدتر شدن شرایط مرتبط با سلامت را به همراه دارد

مسائل پزشکی، از جمله داروها، درد، و اختلالات اولیه خواب (به عنوان مثال، آپنه انسدادی خواب، سندرم پاهای بیقرار) نیز ممکن است مستقیماً یا با ایجاد شرایطی که به شیوه‌های خواب ناسالم کمک می‌کنند (مانند الگوهای خواب و بیداری نامنظم) مشکلات خواب ایجاد کنند. ارتباط منفی شروع خواب (به عنوان مثال، نیاز به حضور والدین برای به خواب رفتن).

علل و مداخلات مناسب برای مشکلات رفتاری خواب، که شایع ترین مسائل خواب در کودکان است، در اینجا بررسی خواهد شد. ارزیابی کلی بالینی مشکلات خواب در کودکان، از جمله مراحل مورد نیاز برای تعیین اینکه آیا مشکل منشا رفتاری دارد یا خیر، در جای دیگری به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است

انواع بی خوابی دوران کودکیتجدید نظر در سال 2014 طبقه بندی بین المللی اختلالات خواب (ICSD-3) دیگر اختلالات بی خوابی را به دسته های تشخیصی مجزا تقسیم نمی کند [ 2 ]. بلکه همه آنها تحت عبارات «اختلال بی خوابی مزمن»، «اختلال بی خوابی کوتاه مدت» یا «سایر اختلالات بی خوابی» قرار می گیرند. با این حال، به منظور ارزیابی و کاربرد مداخلات رفتاری خاص در عمل بالینی، در نظر گرفتن عوامل بی خوابی دوران کودکی در دسته های زیر مفید است:

●بی خوابی رفتاری دوران کودکی

•مربوط به ارتباط شروع خواب

•مربوط به تنظیم ناکافی محدودیت توسط والدین است

●بی خوابی روانی فیزیولوژیک (شرطی).

●اختلالات خواب گذرا

بی خوابی رفتاری دوران کودکی - بی خوابی مبتنی بر رفتار در کودکان معمولاً به صورت مقاومت قبل از خواب، شروع خواب طولانی مدت یا بیداری های شبانه ظاهر می شود. این مسائل اغلب با هم وجود دارند و بسیاری از کودکان هم با تأخیر در زمان خواب و هم بیداری های طولانی شبانه که نیاز به مداخله والدین دارند، مراجعه می کنند. بی خوابی رفتاری در کودکان خردسال صفر تا پنج سال شایع تر است، اما ممکن است تا دوران کودکی میانی و بعد از آن ادامه یابد. علل اولیه یا ارتباط ناسازگار با شروع خواب، مشکلات والدین با تعیین محدودیت، یا هر دو است.

درجاتی از مقاومت قبل از خواب یا بی خوابی در کودکان شایع است و اغلب گذرا است. برای در نظر گرفتن اختلال خواب، علائم باید حداقل سه بار در هفته رخ دهد، حداقل برای سه ماه ادامه داشته باشد و منجر به اختلال قابل توجهی در عملکرد کودک، والدین یا خانواده شود [2 ] .

بی خوابی مرتبط با شروع خواب - مشکل ارائه شده در این نوع بی خوابی رفتاری عموماً یکی از بیداری های طولانی شبانه است که اغلب منجر به خواب ناکافی می شود. در این اختلال، نوزاد یا کودک یاد گرفته است که فقط تحت شرایط خاصی به خواب برود یا دارای تداعی‌های خواب خاصی است که معمولاً نیاز به مداخله والدین دارد، مانند تکان خوردن یا تغذیه، که معمولاً به راحتی در هنگام خواب در دسترس هستند. در طول شب، زمانی که کودک نوعی برانگیختگی کوتاه را تجربه می کند که معمولاً در پایان هر چرخه خواب 60 تا 90 دقیقه ای رخ می دهد، یا به دلایل دیگر از خواب بیدار می شود، نمی تواند دوباره بخوابد ("خود" -تسکین") مگر اینکه همان شرایط موجود باشد. سپس کودک با گریه (یا آمدن به نزد والدین) به مراقب او علامت می دهد.

این مشکل را می توان با تمرین خواباندن نوزاد یا کودک در حالی که خواب آلود اما هنوز بیدار است، از حدود سه ماهگی شروع می کند، اجتناب کرد یا کاهش داد. این تمرین از ایجاد ارتباط بین شروع خواب و نگه داشتن یا تکان خوردن جلوگیری می کند.

بی خوابی مربوط به محدودیت های ناکافی والدین - نوع بی خوابی رفتاری با محدودیت در کودکان پیش دبستانی و بزرگتر شایع است. مشخصه آن مقاومت فعال، اعتراضات کلامی و مطالبات مکرر در هنگام خواب ("پرده خوان") به جای بیداری شبانه است. اگر به اندازه کافی طولانی شود، تاخیر شروع خواب ممکن است منجر به خواب ناکافی شود. برخی از کودکان با ترس های شبانه که با رفتارهای ترسناک مشخص می شود (مثلاً گریه کردن، چسبیدن به اتاق خواب یا خروج از اتاق خواب برای کسب اطمینان والدین) ظاهر می شوند، اما اینها بیشتر جلوه ای از توقف خواب دارند تا اضطراب.

این اختلال معمولاً از ناتوانی یا عدم تمایل مراقب برای تنظیم قوانین ثابت زمان خواب و اجرای یک ساعت خواب منظم ایجاد می شود. این مشکل اغلب با رفتار مخالف کودک تشدید می شود. با این حال، در برخی موارد، مقاومت کودک در هنگام خواب منعکس کننده یک مشکل اساسی در به خواب رفتن ناشی از عوامل دیگری مانند آسم، مصرف دارو یا سایر شرایط پزشکی است. اختلال خواب، مانند سندرم پاهای بی قرار یا اضطراب؛ یا عدم تطابق بین ترجیحات شبانه روزی ذاتی کودک ("جغد شب") و انتظارات والدین.

بی خوابی مربوط به "زمان در رختخواب" بیش از حد - اگرچه یک نوع فرعی "رسمی" از بی خوابی نیست، این مفهوم (که تا حد زیادی به دکتر ریچارد فربر نسبت داده می شود) در عمل بالینی بسیار مفید است. اساساً، اینها کودکانی هستند که زمان تعیین شده توسط والدین در رختخواب بیشتر از نیازهای خواب آنها است، که منجر به کشمکش های طولانی قبل از خواب، بیدار شدن در شب، یا صبح زود بیدار شدن (یا ترکیبی از هر سه) می شود. یک نمایش شماتیک از کودکی که نیاز به خواب او 10 ساعت بیشتر از زمان مورد انتظار 12 ساعت در رختخواب است در شکل نشان داده شده است ( شکل 1)). راه حل این است که "پنجره خواب" را برای مطابقت با نیازهای خواب (در این مورد، 10 ساعت) کاهش دهید، معمولاً با به تاخیر انداختن زمان خواب و/یا افزایش زمان بیداری. این کار را می توان به صورت تدریجی انجام داد، به عنوان مثال، هر چند شب یکبار 15 دقیقه به تاخیر انداختن زمان خواب تا رسیدن به پنجره خواب هدف.

بی خوابی روانی فیزیولوژیک (مشروط) - بی خوابی روانی (که گاهی اوقات "مشروط" نیز نامیده می شود) ممکن است با شروع یا تداوم خواب در جمعیت اطفال تداخل داشته باشد، در درجه اول در کودکان بزرگتر و نوجوانان. مشخصه آن اضطراب به ویژه در مورد به خواب رفتن یا ماندن به دلیل برانگیختگی فیزیولوژیکی و عاطفی شدید مربوط به خواب و محیط خواب است. کودکان مبتلا اغلب در مورد عواقب مشکلات خواب خود شناخت های ناسازگاری دارند که توانایی خواب آنها را بیشتر به خطر می اندازد.

این نوع بی خوابی اغلب از ترکیبی از عوامل مستعد کننده ناشی می شود که ممکن است شامل آسیب پذیری ژنتیکی، اختلالات پزشکی یا شرایط روانی باشد. عوامل تشدید کننده ممکن است شامل استرس حاد باشد و عوامل تداوم دهنده ممکن است شامل عادات بد خواب، مصرف کافئین یا چرت زدن نامناسب در طول روز باشد.

اختلالات خواب گذرا - اختلالات خواب گذرا می تواند در کودکی که قبلاً خواب طبیعی داشته است رخ دهد. به عنوان مثال، یک دوره بیداری شبانه می تواند نتیجه یک رویداد استرس زا در زندگی باشد و معمولاً خود محدود می شود. اختلال در برنامه خواب در سفر می تواند باعث جت لگ شود. بسیاری از بیماری ها نیز می توانند خواب را مختل کنند. با این حال، اگر والدین به گونه ای واکنش نشان دهند که بیداری های شبانه را تقویت کند و عادات خواب نامناسب را تقویت کند، چنین اختلالات خواب کوتاه مدت می تواند مزمن شود.

مشکلات خواب رفتاری (بی خوابی رفتاری) در کودکان شامل امتناع یا مقاومت قبل از خواب، تاخیر در شروع خواب و بیداری های طولانی شبانه است که نیاز به مداخله والدین دارد. همه این مسائل در جمعیت اطفال رایج است و اغلب بر کیفیت زندگی کودکان و مراقبان تأثیر منفی می گذارد. در حالی که اکثر کودکان گهگاهی بی خوابی گذرا را تجربه می کنند، بی خوابی پایدارتر خطر افزایش مشکلات خلقی و رفتاری، افت تحصیلی و حتی بدتر شدن شرایط مرتبط با سلامت را به همراه دارد

مسائل پزشکی، از جمله داروها، درد، و اختلالات اولیه خواب (به عنوان مثال، آپنه انسدادی خواب، سندرم پاهای بیقرار) نیز ممکن است مستقیماً یا با ایجاد شرایطی که به شیوه‌های خواب ناسالم کمک می‌کنند (مانند الگوهای خواب و بیداری نامنظم) مشکلات خواب ایجاد کنند. ارتباط منفی شروع خواب (به عنوان مثال، نیاز به حضور والدین برای به خواب رفتن).

علل و مداخلات مناسب برای مشکلات رفتاری خواب، که شایع ترین مسائل خواب در کودکان است، در اینجا بررسی خواهد شد. ارزیابی کلی بالینی مشکلات خواب در کودکان، از جمله مراحل مورد نیاز برای تعیین اینکه آیا مشکل منشا رفتاری دارد یا خیر، در جای دیگری به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است

انواع بی خوابی دوران کودکیتجدید نظر در سال 2014 طبقه بندی بین المللی اختلالات خواب (ICSD-3) دیگر اختلالات بی خوابی را به دسته های تشخیصی مجزا تقسیم نمی کند [ 2 ]. بلکه همه آنها تحت عبارات «اختلال بی خوابی مزمن»، «اختلال بی خوابی کوتاه مدت» یا «سایر اختلالات بی خوابی» قرار می گیرند. با این حال، به منظور ارزیابی و کاربرد مداخلات رفتاری خاص در عمل بالینی، در نظر گرفتن عوامل بی خوابی دوران کودکی در دسته های زیر مفید است:

●بی خوابی رفتاری دوران کودکی

•مربوط به ارتباط شروع خواب

•مربوط به تنظیم ناکافی محدودیت توسط والدین است

●بی خوابی روانی فیزیولوژیک (شرطی).

●اختلالات خواب گذرا

بی خوابی رفتاری دوران کودکی - بی خوابی مبتنی بر رفتار در کودکان معمولاً به صورت مقاومت قبل از خواب، شروع خواب طولانی مدت یا بیداری های شبانه ظاهر می شود. این مسائل اغلب با هم وجود دارند و بسیاری از کودکان هم با تأخیر در زمان خواب و هم بیداری های طولانی شبانه که نیاز به مداخله والدین دارند، مراجعه می کنند. بی خوابی رفتاری در کودکان خردسال صفر تا پنج سال شایع تر است، اما ممکن است تا دوران کودکی میانی و بعد از آن ادامه یابد. علل اولیه یا ارتباط ناسازگار با شروع خواب، مشکلات والدین با تعیین محدودیت، یا هر دو است.

درجاتی از مقاومت قبل از خواب یا بی خوابی در کودکان شایع است و اغلب گذرا است. برای در نظر گرفتن اختلال خواب، علائم باید حداقل سه بار در هفته رخ دهد، حداقل برای سه ماه ادامه داشته باشد و منجر به اختلال قابل توجهی در عملکرد کودک، والدین یا خانواده شود [2 ] .

بی خوابی مرتبط با شروع خواب - مشکل ارائه شده در این نوع بی خوابی رفتاری عموماً یکی از بیداری های طولانی شبانه است که اغلب منجر به خواب ناکافی می شود. در این اختلال، نوزاد یا کودک یاد گرفته است که فقط تحت شرایط خاصی به خواب برود یا دارای تداعی‌های خواب خاصی است که معمولاً نیاز به مداخله والدین دارد، مانند تکان خوردن یا تغذیه، که معمولاً به راحتی در هنگام خواب در دسترس هستند. در طول شب، زمانی که کودک نوعی برانگیختگی کوتاه را تجربه می کند که معمولاً در پایان هر چرخه خواب 60 تا 90 دقیقه ای رخ می دهد، یا به دلایل دیگر از خواب بیدار می شود، نمی تواند دوباره بخوابد ("خود" -تسکین") مگر اینکه همان شرایط موجود باشد. سپس کودک با گریه (یا آمدن به نزد والدین) به مراقب او علامت می دهد.

این مشکل را می توان با تمرین خواباندن نوزاد یا کودک در حالی که خواب آلود اما هنوز بیدار است، از حدود سه ماهگی شروع می کند، اجتناب کرد یا کاهش داد. این تمرین از ایجاد ارتباط بین شروع خواب و نگه داشتن یا تکان خوردن جلوگیری می کند.

بی خوابی مربوط به محدودیت های ناکافی والدین - نوع بی خوابی رفتاری با محدودیت در کودکان پیش دبستانی و بزرگتر شایع است. مشخصه آن مقاومت فعال، اعتراضات کلامی و مطالبات مکرر در هنگام خواب ("پرده خوان") به جای بیداری شبانه است. اگر به اندازه کافی طولانی شود، تاخیر شروع خواب ممکن است منجر به خواب ناکافی شود. برخی از کودکان با ترس های شبانه که با رفتارهای ترسناک مشخص می شود (مثلاً گریه کردن، چسبیدن به اتاق خواب یا خروج از اتاق خواب برای کسب اطمینان والدین) ظاهر می شوند، اما اینها بیشتر جلوه ای از توقف خواب دارند تا اضطراب.

این اختلال معمولاً از ناتوانی یا عدم تمایل مراقب برای تنظیم قوانین ثابت زمان خواب و اجرای یک ساعت خواب منظم ایجاد می شود. این مشکل اغلب با رفتار مخالف کودک تشدید می شود. با این حال، در برخی موارد، مقاومت کودک در هنگام خواب منعکس کننده یک مشکل اساسی در به خواب رفتن ناشی از عوامل دیگری مانند آسم، مصرف دارو یا سایر شرایط پزشکی است. اختلال خواب، مانند سندرم پاهای بی قرار یا اضطراب؛ یا عدم تطابق بین ترجیحات شبانه روزی ذاتی کودک ("جغد شب") و انتظارات والدین.

بی خوابی مربوط به "زمان در رختخواب" بیش از حد - اگرچه یک نوع فرعی "رسمی" از بی خوابی نیست، این مفهوم (که تا حد زیادی به دکتر ریچارد فربر نسبت داده می شود) در عمل بالینی بسیار مفید است. اساساً، اینها کودکانی هستند که زمان تعیین شده توسط والدین در رختخواب بیشتر از نیازهای خواب آنها است، که منجر به کشمکش های طولانی قبل از خواب، بیدار شدن در شب، یا صبح زود بیدار شدن (یا ترکیبی از هر سه) می شود. یک نمایش شماتیک از کودکی که نیاز به خواب او 10 ساعت بیشتر از زمان مورد انتظار 12 ساعت در رختخواب است در شکل نشان داده شده است ( شکل 1)). راه حل این است که "پنجره خواب" را برای مطابقت با نیازهای خواب (در این مورد، 10 ساعت) کاهش دهید، معمولاً با به تاخیر انداختن زمان خواب و/یا افزایش زمان بیداری. این کار را می توان به صورت تدریجی انجام داد، به عنوان مثال، هر چند شب یکبار 15 دقیقه به تاخیر انداختن زمان خواب تا رسیدن به پنجره خواب هدف.

بی خوابی روانی فیزیولوژیک (مشروط) - بی خوابی روانی (که گاهی اوقات "مشروط" نیز نامیده می شود) ممکن است با شروع یا تداوم خواب در جمعیت اطفال تداخل داشته باشد، در درجه اول در کودکان بزرگتر و نوجوانان. مشخصه آن اضطراب به ویژه در مورد به خواب رفتن یا ماندن به دلیل برانگیختگی فیزیولوژیکی و عاطفی شدید مربوط به خواب و محیط خواب است. کودکان مبتلا اغلب در مورد عواقب مشکلات خواب خود شناخت های ناسازگاری دارند که توانایی خواب آنها را بیشتر به خطر می اندازد.

این نوع بی خوابی اغلب از ترکیبی از عوامل مستعد کننده ناشی می شود که ممکن است شامل آسیب پذیری ژنتیکی، اختلالات پزشکی یا شرایط روانی باشد. عوامل تشدید کننده ممکن است شامل استرس حاد باشد و عوامل تداوم دهنده ممکن است شامل عادات بد خواب، مصرف کافئین یا چرت زدن نامناسب در طول روز باشد.

اختلالات خواب گذرا - اختلالات خواب گذرا می تواند در کودکی که قبلاً خواب طبیعی داشته است رخ دهد. به عنوان مثال، یک دوره بیداری شبانه می تواند نتیجه یک رویداد استرس زا در زندگی باشد و معمولاً خود محدود می شود. اختلال در برنامه خواب در سفر می تواند باعث جت لگ شود. بسیاری از بیماری ها نیز می توانند خواب را مختل کنند. با این حال، اگر والدین به گونه ای واکنش نشان دهند که بیداری های شبانه را تقویت کند و عادات خواب نامناسب را تقویت کند، چنین اختلالات خواب کوتاه مدت می تواند مزمن شود.